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Concession Certificate Patients Onward

Study materialconcessions

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TypeCommercial Circular
Topicconcessions

Summary

Concession to Cancer/ Thalassemia Major/ Heart (only for Heart operation)/ T.B./Lupas Valgaris/

Text of the circular

= certificate for patients

Concession to Cancer/ Thalassemia Major/ Heart (only for Heart operation)/ T.B./Lupas Valgaris/

Outward Journey

Form for the purpose of issue of Rail Concession to Cancer/ Thalassemia Major / Heart (only for heart
operation) / T.B./Lupas Valgaris/ Non-infectious Leprosy / Patients suffering from severe/moderate form
of Haemophilia/ AIDS patients for, treatment at nominated ART. centres/. Kidney patients only for
dialysis/kidney transplant operation/ Sickle cell Anaemia/ Aplastic Anaemia patients** to be used by
Officer-in -charge of the recognized hospital by Health Department of central Government or the
concerned State Government

To

The Station Master,
नाप Station)

नगर (Raitway)

This is to certify that Mr./Mrs./Ms. ——-____.____» whose particulars are furnished below; is bonafide
Cancer/ Thalassemia Major / Heart only for heart operation /.T.B./Lupas Valgaris/ Non-infectious
" Leprosy / Patients suffering from severe/moderate form of Haemophilia/ AIDS patients for treatment at
‘nominated. ART centres/ Kidney patients only for dialysis/kidney transplant operation /Sickle cell
- Anaémia/ Aplastic Anaemia patients ** and is required to travel from (Station) to
(station), The patient has secured admission for treatment/is travelling for periodically check
' up/operation ** at . + hospital/Institute/centre**

Particulars of the Patient

(a) Age

(b) Sex
Station
Date . . Signature
ः Officer-in-charge of the
(Hospital/Institute recognized by Health
Department of Central Government/ State
Government/ Nominated Anti Retroviral
Therapy(ART) centre in case of AIDS patients)
(Name of the State) .
Seal/Stamp of the Lt

hospital/Institute/Centre
** Strike out where not applicable.

+. Indicate name of the Hospital /Institute/ (fecognized by Health Department of Central Government or
the State Government concerned),/Nominated Centre.

Note:

1. This certificate is valid for three months from the date of issue except for cancer patients which is
valid for one year.

2. No alteration in this form is permitted

3, Certificate shotild be issued to patients only for travelling from the station serving his place of

residence to the station serving the recognized Hospital/Institute/centre.

= के लिए. रियायती प्रमाणपत्र

कैंसर/थेलेसेमिया मेजर/हदय(सिर्फ gar संबंधी ऑपरेशन के लिए)/क्षय रोग/लुपस वलगरिस/असंक्रामक' कुष्ठ रोग/गंभीर/सामान्य
हिमीफिलीया से पीडित रोगी/नामित एआरटी केन्द्रों पर उपचार के लिए एड्स रोगी/किडनी के रोगी सिर्फ डायलेसिस के लिए/किडनी
ट्रांसप्लांट ऑपरेशन के रोगी/सिकल' सेल एनिमिया/अप्लास्टिक एनिमिया से पीड़ित रोगियों को दी जाने वाल्ली रियायत

आउटवर्ड यात्रा

कैंसर/थेलेसेमिया मेजर/हदय(सिर्फ हृदय संबंधी ऑपरेशन के लिए)/क्षय Care वल्गरिस/असंक्रामक BV रोग/गंभीर/सामान्य
हिमौफिलीया से पीड़ित रोगी/नामित एआरटी केन्द्रों पर उपचार के लिए use रोगी/किडनी के रोगी सिर्फ डायलेसिस के लिए/किडनी
ट्रांसप्लांट ऑपरेशन के रोगी/सिकल्ल सेल एनिमिया/अप्लास्टिके एनिमिया से ha रोगियों को दी जाने वाली रियायत - के लिए
केन्द्रीय सरकार ar संबंधित राज्य सरकार . के स्वास्थ्य .विभाग gant मान्यता प्राप्त अस्पताल के प्रभारी अधिकारी दूवारा उपयोग
किए जाने के लिए फार्म .

सेवा मैं,
स्टेशन, मास्टर,

यह प्रमाणित किया. जाता है. कि श्री/श्रीमती/सुश्री _ जिसका विवरण नीचे दिया. गया है, वास्तव मैं
कैंसरथेल्रेसेमिया मेजर/हदय(सिर्फ -हृदय संबंधी ऑपरेशन के लिए)/क्षय रोग/लुपस वलगरिस/असंक्रामक Ho रोग/गंभीर/सामान्य
हिमोफिल्लीया से पीडिंत रोगी/नामित एआरटी केन्द्रों पर उपचार के लिए एडस रोगी/किडनी के रोगी सिर्फ डायलेसिस के लिए/किडनी

ट्रांसप्लांट ऑपरेशन के रोगी/सिकल सेल एनिमिया/अप्लास्टिक एनिमिया से पीडित रोगी हैं और इन्हें (स्टेशन)
से (स्टेशन) ce की यात्रा अपैक्षित है। उक्त रोगी ने +
अस्पताल/संस्थानरकिन्द्र A इल्लाज के लिए दाखिला ले लिया है।आवधिक जांच/ऑपरेशन के लिए यात्रा कर रहा है।
(क) आयु
(a) .... लिंग
स्टेशन a
दिनांक न
हस्ताक्षर, oan enna
प्रभारी अधिकारी

(केन्द्रीय सरकार/राज्य सरकार के
स्वास्थ्य विभाग दूवारा' मान्यता' प्राप्त अस्पताल/
संस्थान/एड्स रोगी के मामले -में नामित एआरटी' Fer)

(राज्य का नाम)
अस्पताल/संस्थान/कैंन्द्र की मोहर/सील

ax जहां लागू नहीं ह

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